一、受理范围

参保人在市内定点医疗机构门诊就诊；

参保人在定点医疗机构住院治疗；

市内定点医疗机构转市内上级定点医疗机构。

二、所需材料

1、参保人社会保障卡或有效身份证明原件或复印件；

2、代办的提供代办人社会保障卡或有效身份证明原件或复印件。

三、办理时限

即时办结。

四、办理程序

1、参保人在市内定点医疗机构门诊就诊，须出示参保人本人的社会保障卡或有效身份证明办理基本医疗保险（以下简称“医保”）待遇结算手续。

2、参保人在定点医疗机构住院治疗，需在入院后凭参保人本人的社会保障卡或有效身份证明办理医保登记手续；住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。 

五、办理途径

（一）线下办理

1、预约方式

是否必须预约：否

预约途径：无

2、窗口办理

（1）办理地址

 市内各定点医疗机构

（2）办公时间

按照市内各定点医疗机构办公时间

3、有无支持自助终端机办理

是否支持自助机办理：否

自助机信息（地址，开放时间等）：无

（二）线上办理

是否支持线上办理：否

线上办理途径：无

六、收费项目信息

不收费。

七、制定依据

1、《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市基本医疗保险管理办法的通知》（佛府办〔2016〕60号）；

2、《佛山市基本医疗保险待遇申办规定》（佛社保〔2016〕87号）。

八、咨询监督

0757-12345。

九、注意事项

（一）住院待遇报销标准

1、职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的，期间发生医疗费累计最高支付限额为5000元，超过5000元以上部分不计入大病保险支付范围；连续按月缴费满3个月的，最高支付限额为30万元。中断缴费后补缴的，不计入连续缴费时间。

“连续按月缴费满3个月”是指，参保人在出院或发生门诊特定病种、门诊慢性病种费用的当月前（不含当月），须连续足额缴费满3个月。

2、参保人在市内医疗机构住院期间不能享受门诊特定病种待遇（精神类专科用药除外）。

3、自2021年2月1日起（住院以入院日期为准），除急诊和抢救外，参保人在非定点医疗机构（包括市内、市外）就医发生的医疗费用医疗保障基金（包括基本医疗保险、生育保险、医疗救助）不予支付。

（二）关于住院前门诊费用的报销规定

《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市基本医疗保险管理办法的通知》（佛府办〔2016〕60号）第六十条规定：“参保人符合以下情况的，可以按规定享受基本医保待遇:（二）住院前门诊费用不能与住院费用合并结算，经门诊、急诊抢救无效死亡的，所发生的医疗费用可按住院的待遇核报。”，换言之，住院前经门诊、急诊抢救成功的，经门诊、急诊抢救所发生的医疗费用不可报销。

（三）参加基本医疗保险的参保人的医疗待遇生效期和最高支付限额是如何规定？

1、《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市基本医疗保险管理办法的通知》（佛府办〔2016〕60号）

第三十二条 以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群（新生儿除外）成功缴费的，从缴费达账的次月起享受基本医保待遇（个人账户待遇除外）。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的，参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。

失业人员领取失业保险金期间，享受基本医保待遇。

年度申请的居民从次年的1月1日起享受待遇。

新生儿出生90天内参加基本医保的，缴费达账后，从其出生之日起所发生的符合政策范围内的医疗费用（普通门诊除外），按本办法规定由统筹基金予以报销。（备注：新生儿追溯到出生之日的，因疾病而住院的费用符合政策范围内的按本文规定由统筹基金予以报销。）

第三十四条 最高支付限额。统筹基金年度累计最高支付限额是指参保人1个自然年度内一次或多次住院、家庭病床、门诊特定病种、门诊慢性病种及一次性生育医疗补贴由统筹基金支付部分的累计最高支付总额。

以参保人出院日期所属的年度核定最高支付限额。

居民身份参保人最高支付限额为30万元。

职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的，期间发生医疗费累计最高支付限额为5000元，超过5000元以上部分不计入大病保险支付范围；连续按月缴费满3个月的，最高支付限额为30万元。中断缴费后补缴的，不计入连续缴费时间。

2、《佛山市人力资源和社会保障局关于<佛山市基本医疗保险管理办法>若干问题的解释》（佛人社函〔2017〕112号）四、对《管理办法》第三十四条“最高支付限额”明确如下：

（1）以居民身份参保的参保人在同一年度内改为以职工身份参保，连续按月缴费未满三个月的，其基本医保最高支付限额为30万元。

（2）失业人员领取失业保险金期间，其自然年度内享受的基本医保待遇最高支付限额为30万元。

（3）参保人以居民身份按年度参保，若在年度结束后停止以居民身份续参，改为以职工身份参加基本医疗保险的，其最高支付限额按第三十四条第四款执行。

（4）参保人流动就业的，按照国家、省有关规定办理基本医保转移接续手续的，在我市连续按月缴费未满3个月的，其基本医保最高支付限额为5000元。

（四）其他说明

1、参保人在市内定点医疗机构门诊就诊，须出示参保人本人的社会保障卡或有效身份证明办理基本医疗保险（以下简称“医保”）待遇结算手续。

2、参保人在定点医疗机构住院治疗，需在入院后凭参保人本人的社会保障卡或有效身份证明办理医保登记手续；住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。

3、市内定点医疗机构转市内上级定点医疗机构:一个自然年度内第一次因病情需要由市内定点医疗机构转其他市内上级定点医疗机构住院的，参保人或其委托办理人（以下简称代办人）须提供由转出参保人的市内定点医疗机构主诊医生填写的《佛山市基本医疗保险转院备案表》、参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件，交医疗机构医务（医保）部门审核盖章并录入社保系统。医务（医保）部门审核后打印《佛山市基本医疗保险转诊（院）备案回执单》交参保人或代办人，指引参保人或代办人携身份证明及《佛山市基本医疗保险转诊（院）备案回执单》到就诊医疗机构办理入院登记。备注：可以代办。

十、常见问题

1、职工在国外出差期间因病住院的，产生的费用是否可以报销？

答：境外发生的费用不纳入报销范围。

2、若市民在门诊急救后转住院，门诊急救费用能否报销？还是只能核算从入院之时起发生的费用纳入报销范围？

答：住院前发生的门诊费用不能合并结算，门诊、急诊抢救无效死亡的，可按住院待遇核报。上述情况只能核报从住院期间发生纳入报销范围的费用。

3、国家医保药品目录查询途径：

答：方法一：由国家医疗保障局提供的“国家医保药品目录查询”在国务院客户端小程序，输入药品名称，选择“西药”、“中成药”或“中药饮片”，即可了解该药品包括报销类别、医保支付标准等详细信息。

方法二：点击进入“国家医保服务平台”网站在“信息查询”栏目中点击“公共查询”再找到“药品查询”分类即可查询。