一、受理范围

参保人在市内定点医疗机构门诊就诊；

参保人在定点医疗机构住院治疗；

市内定点医疗机构转市内上级定点医疗机构。

二、所需材料

1、参保人社会保障卡或有效身份证明原件或复印件；

2、代办的提供代办人社会保障卡或有效身份证明原件或复印件。

三、办理时限

即时办结。

四、办理程序

1、参保人在市内定点医疗机构门诊就诊，须出示参保人本人的社会保障卡或有效身份证明办理基本医疗保险（以下简称“医保”）待遇结算手续。

2、参保人在定点医疗机构住院治疗，需在入院后凭参保人本人的社会保障卡或有效身份证明办理医保登记手续；住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查。

五、办理途径

（一）线下办理

1、预约方式

是否必须预约：否

预约途径：无

2、窗口办理

（1）办理地址

市内各定点医疗机构

（2）办公时间

按照市内各定点医疗机构办公时间

3、有无支持自助终端机办理

是否支持自助机办理：否

自助机信息（地址，开放时间等）：无

（二）线上办理

是否支持线上办理：否

线上办理途径：无

六、收费项目信息

不收费。

七、制定依据

1、《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市基本医疗保险管理办法的通知》（佛府办〔2016〕60号）；

2、《佛山市基本医疗保险待遇申办规定》（佛社保〔2016〕87号）。

八、咨询监督

0757-12345。

九、注意事项

（一）住院待遇报销标准

医院类别待遇类别	一类医院	二类医院	三类医院	年度最高支付限额
起付标准（元/次）	支付比例（%）	起付标准（元/次）	支付比例（%）	起付标准（元/次）	支付比例（%）
市内定点医院住院（含家床）	300	95	600	90	1200	85％（恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗在市内定点医疗机构住院的基金支付90％）	30万元，（包含住院、家庭病床、门诊特定病种、门诊慢性病种和一次性生育医疗补贴待遇）
门特病种（甲类）（20种）	无	95	无	90	无	精神病，结核病病种：85%其他病种：90%
门特病种（乙类、丙类）（41种）	无	85	无	80	无	75
一次性生育医疗补贴	阴式分娩1500元；剖宫产及双胎以上妊娠分娩3000元
普通门诊（市一、市中医院、佛山市精神病治疗所和佛山市人民政府机关门诊部除外）	无	90	无	70	无	40	无
个人账户待遇	在职二档	115.39元
退休	123.63元
使用范围	用于支付参保人及其亲属在定点医疗机构住院、门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用；可用于支付参保人及其亲属健康体检、中医“治未病”及预防接种的疫苗费用；可用于参保人及其亲属缴纳基本医保费。
大病保险赔付范围	大病保险自付部分医疗费用补偿待遇	支付范围	支付比例	最高支付限额
参保人在一个自然年度内	累计不足1.5万元的部分	个人承担	最高支付限额为40万元（不含重特大疾病特殊药品费用补偿）
累计超过1.5万元（含）以上的部分	90%
参保人属于特困供养人员、建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象	累计不足0.3万元的部分	个人承担	不设年度最高支付限额（不含重特大疾病特殊药品费用补偿）
累计超过0.3万元（含）以上的部分	90%

1、职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的，期间发生医疗费累计最高支付限额为5000元，超过5000元以上部分不计入大病保险支付范围；连续按月缴费满3个月的，最高支付限额为30万元。中断缴费后补缴的，不计入连续缴费时间。

“连续按月缴费满3个月”是指，参保人在出院或发生门诊特定病种、门诊慢性病种费用的当月前（不含当月），须连续足额缴费满3个月。

2、参保人在市内医疗机构住院期间不能享受门诊特定病种待遇（精神类专科用药除外）。

3、自2021年2月1日起（住院以入院日期为准），除急诊和抢救外，参保人在非定点医疗机构（包括市内、市外）就医发生的医疗费用医疗保障基金（包括基本医疗保险、生育保险、医疗救助）不予支付。

（二）关于住院前门诊费用的报销规定

《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市基本医疗保险管理办法的通知》（佛府办〔2016〕60号）第六十条规定：“参保人符合以下情况的，可以按规定享受基本医保待遇:（二）住院前门诊费用不能与住院费用合并结算，经门诊、急诊抢救无效死亡的，所发生的医疗费用可按住院的待遇核报。”，换言之，住院前经门诊、急诊抢救成功的，经门诊、急诊抢救所发生的医疗费用不可报销。

（三）参加基本医疗保险的参保人的医疗待遇生效期和最高支付限额是如何规定？

1、《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市基本医疗保险管理办法的通知》（佛府办〔2016〕60号）

第三十二条以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群（新生儿除外）成功缴费的，从缴费达账的次月起享受基本医保待遇（个人账户待遇除外）。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的，参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。

失业人员领取失业保险金期间，享受基本医保待遇。

年度申请的居民从次年的1月1日起享受待遇。

新生儿出生90天内参加基本医保的，缴费达账后，从其出生之日起所发生的符合政策范围内的医疗费用（普通门诊除外），按本办法规定由统筹基金予以报销。（备注：新生儿追溯到出生之日的，因疾病而住院的费用符合政策范围内的按本文规定由统筹基金予以报销。）

第三十四条最高支付限额。统筹基金年度累计最高支付限额是指参保人1个自然年度内一次或多次住院、家庭病床、门诊特定病种、门诊慢性病种及一次性生育医疗补贴由统筹基金支付部分的累计最高支付总额。

以参保人出院日期所属的年度核定最高支付限额。

居民身份参保人最高支付限额为30万元。

职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的，期间发生医疗费累计最高支付限额为5000元，超过5000元以上部分不计入大病保险支付范围；连续按月缴费满3个月的，最高支付限额为30万元。中断缴费后补缴的，不计入连续缴费时间。

2、《佛山市人力资源和社会保障局关于<佛山市基本医疗保险管理办法>若干问题的解释》（佛人社函〔2017〕112号）四、对《管理办法》第三十四条“最高支付限额”明确如下：

（1）以居民身份参保的参保人在同一年度内改为以职工身份参保，连续按月缴费未满三个月的，其基本医保最高支付限额为30万元。