南海本地信息一、住院起付标准
统筹基金支付的起付标准为：
（一）三类医疗机构1200元/次；
（二）二类医疗机构600元/次；
（三）一类医疗机构300元/次。
二、住院支付比例
（一）参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金根据医院类别支付至最高支付限额：一类医疗机构95%；二类医疗机构90%；三类医疗机构85%（恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%）。
（二）参保人因病情需要到市外医疗机构住院的，分别按以下比例支付：
1、自2018年9月1日起，因病情需要经市、区属三级定点医疗机构转诊到市外医疗机构住院的我市参保人，经市、区属三级定点医疗机构转诊备案至已开通异地就医直接结算的医疗机构，发生纳入基金支付范围的医疗费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付；经市、区属三级定点医疗机构转诊备案至未开通异地就医直接结算的医疗机构，发生的住院医疗费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例的30%支付。
2、自2018年9月1日起，经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到该市外联网医疗机构复诊住院，经参保所属社保经办机构备案的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。
3、 参保人未经本款1、2自行到市外定点医疗机构住院的，如该定点医疗机构已在我市公布的市外定点医疗机构名单内的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的60%支付。如该定点医疗机构不在我市公布的市外定点医疗机构名单内的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的30%支付。
（四）参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的，经参保所属社保经办机构备案，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。
（五）参保人患恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗在市外医疗机构住院的，基金支付比例不上浮。
（六）经审核同意长住（驻）异地的人员，在已备案的地市已开通异地就医直接结算的医疗机构发生纳入基金支付范围的医疗费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。在已备案的省份其余地市的医疗机构发生的住院医疗费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例的30%支付。（在未开通异地就医直接结算、但在2018年8月1日前在我市已办理选定医疗机构备案的医疗机构就医的，纳入基金支付范围的医疗费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。）
说明：1、经市、区属三级定点医疗机构转诊情况，必须符合以下条件之一：
①病情危重需转诊抢救的。
②经多次检查会诊，诊断仍不明确的。
③专科疾病，市内医疗机构因条件有限难以诊治的。
④因病情需要做本市未开展的检查或治疗项目的。
2、市外医疗机构报销比例，按其医院级别对应佛山市定点医疗机构类别确定，即一级医疗机构对应我市定点医疗机构一类，二级医疗机构对应我市定点医疗机构二类，未定级和三级医疗机构对应我市定点医疗机构三类。
三、核报标准
（一）参保人就医（不含普通门诊）发生的诊疗项目和医疗服务设施范围项目的核报范围
1、基本医保诊疗项目和医疗服务设施范围项目严格按照《佛山市公立医院基本医疗服务项目和价格》执行。《佛山市公立医院基本医疗服务项目和价格》中未收录、物价部门未定价的项目以及超过《佛山市公立医院基本医疗服务项目和价格》中规定的政府指导价部分的费用，统筹基金不予支付。
2、综合医疗服务类：
“普通病房床位费”的收费标准为三级医疗机构限价82元/床/日，一级、二级医疗机构限价75元/床/日，低于支付标准的按实际床位费纳入支付。床位费加收项目按70%纳入核报范围，如特殊病房床位费加收。其他特殊床位费按100%纳入核报范围，如监护病房床位费。私立医院及市外医院均执行同一支付标准。（2021年8月15日起执行）
3、医技诊疗类：
（1）检查类项目
①使用大型医疗设备的检查项目，如X线计算机体层（CT）扫描、磁共振扫描（MRI）、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、彩色多普勒仪等的费用，90%纳入基本医保核报范围。
②除上述外的检查类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：单价300元以下的，100%纳入基本医保核报范围；单价300元-1000元（含300元）的，按90%纳入基本医保核报范围；单价1000元-5000元（含1000元和5000元）的，按80%纳入基本医保核报范围；单价5000元以上的金额部分，统筹基金不予支付。
（2）化验类项目
①经核准同意的器官移植及相关组织配型等的费用，按70%纳入基本医保核报范围。
②除上述外的化验类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：单价300元以下的，100%纳入基本医保核报范围；单价300元-1000元（含300和1000元）的，按90%纳入基本医保核报范围；单价1000元以上的金额部分，统筹基金不予支付。
4、 治疗项目类：
（1）手术类项目（内窥镜下及器官移植类手术除外）的费用，按100%纳入基本医保核报范围。
（2）使用大型医疗设备的治疗项目，如内窥镜、直线加速器等的费用，按90%纳入基本医保核报范围。
（3）血液透析、腹膜透析、经血管介入治疗、肿瘤热疗的费用，按90%纳入基本医保核报范围。
（4）立体定向放射装置（γ-刀、X-刀等）、抗肿瘤细胞免疫疗法及经核准同意的器官或组织移植手术等的费用，按70%纳入基本医保核报范围。
（5）除上述外的可纳入基本医保核报范围的治疗项目费用，单价300元以下的，按100%纳入基本医保核报范围；单价300元以上（含300元）的，按90%纳入基本医保核报范围。
5、 检查、化验、治疗等过程中的各类加收费用，按70%纳入基本医保核报范围。
6、 材料类：
（1）参保人使用《佛山市基本医保部分体内置放材料价格最高限价表》（以下简称《最高限价表》）中的体内置放材料时，实际价格低于最高限价的，按实际价格的70%纳入基本医保核报范围；实际价格等于或高于最高限价的，按规定的最高限价的70%纳入基本医保核报范围。
（2）在《最高限价表》范围外的可纳入基本医保核报范围的体内置放材料和各种人造器官，按项目实际价格计算：单价14000元（含14000元）以下的，按70%纳入基本医保核报范围；单价14000元-18000元（含18000元）的，按60%纳入基本医保核报范围；单价18000元-48000元（含48000元）的，按50%纳入基本医保核报范围；单价48000元以上的金额部分，统筹基金不予支付。
（3）省、市物价部门规定可单独收费的一次性医用材料，按项目实际价格计算：单价500元（含500元）以下的，按70%纳入基本医保核报范围；单价500元以上的，按60%纳入基本医保核报范围。
（4）透析过程使用的透析医用材料，单价300元（含300元）以下的，按100%纳入基本医保核报范围；单价300-500元（含500元）的，按90%纳入基本医保核报范围;单价500元以上的，按80%纳入基本医保核报范围。
7、 临床用血类：单价300元以下的，按100%纳入基本医保核报范围；单价300元以上（含300元）的，按90%纳入基本医保核报范围。
8、参保人进行物理治疗时，以其当次住院发生的最高费用的两个项目纳入基本医保核报范围。
9、参保人进行中医及民族医诊疗类项目（中医骨伤和中医肛肠除外）治疗时，以其当次住院发生的最高费用的两个项目纳入基本医保核报范围。
（二）参保人住院（含家庭病床）用药范围管理按以下规定执行
1、按照《广东省医疗保障局广东省人力资源和社会保障厅关于印发《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年版）》的通知》（粤医保发〔2021〕50号）的规定执行，参保人使用目录内属于甲类药品的费用，100%纳入医保核报范围；属于乙类药品的费用，90%纳入医保核报范围。
2、参保人使用《药品目录》范围外的药品费用，统筹基金不予支付。
3、在本院（指佛山市内定点医院）范围内使用经省药监部门批准并由市人力资源社会保障局和市医疗保障局公布的医院制剂的费用（仅限于该制剂的生产医院使用），按90%纳入医保核报范围。
（三）持有《残疾人证》的参保人，在定点医疗康复机构进行的国家基本医疗保障医疗康复项目（详见附件《国家基本医疗保障医疗康复项目》）的费用，100%纳入统筹基金核报范围。
四、支付标准
（一）基本医疗保险支付限额（2017年1月1日起）
1、统筹基金年度累计最高支付限额是指参保人一个自然年度内一次或多次住院、家庭病床、门诊特定病种及一次性生育医疗补贴由统筹基金支付部分的累计最高支付总额。
2、以参保人出院日期所属的年度核定最高支付限额。
3、居民身份参保人最高支付限额为30万元；职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的，期间发生医疗费累计最高支付限额为5000元，超过5000元以上部分不计入大病保险支付范围；连续按月缴费满3个月的，最高支付限额为30万元。中断缴费后补缴的，不计入连续缴费时间。
4、“连续按月缴费满3个月”是指，参保人在出院或发生门诊特定病种、门诊慢性病种费用的当月前（不含当月），须连续足额缴费满3个月。
举例：
（1）参保人1月首次参加职工医保，1-3月按时足额缴纳医保费，4月欠费，5-7月按时缴费：那么参保人2-3月可以享受最高支付限额为5000元的医保待遇，4月可以享受最高支付限额30万元（含1-4月已享受的报销金额）的医保待遇，5月不能享受医保待遇，6-7月可以享受最高支付限额为5000元的医保待遇。
（2）参保人符合年度申报以居民身份参加基本医保，且年度中途以职工身份参加基本医保的，全年可以居民身份享受最高支付限额为30万元的医保待遇。
5、其余特殊情况明确如下：
（1）以居民身份参保的参保人在同一年度内改为以职工身份参保，连续按月缴费未满三个月的，其基本医保最高支付限额为30万元。
（2）失业人员领取失业保险金期间，其自然年度内享受的基本医保待遇最高支付限额为30万元。
（3）参保人以居民身份按年度参保，若在年度结束后停止以居民身份续参，改为以职工身份参加基本医疗保险的，其最高支付限额按上述第3点关于职工身份参保人的规定执行。
顺德区社会保险基金管理局
2022-11-17
可以