顺德区生育医疗费零星报销

一、受理范围

根据国家医保局的有关文件，自2021年2月1日起（住院的以入院日期为准），除急诊抢救外，参保人在当地非定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险、生育保险和医疗救助不予支付。

（一）生育保险待遇享受条件

1、享受生育保险待遇期间处于足额缴费状态，发生生育医疗费用的上月按时足额缴纳生育保险费。

2、参保人符合国家计划生育政策并已办理计生登记。

（二）生育医疗费用零星报销的情况

1.符合享受生育医疗费用待遇条件的用人单位在职职工、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工、享受职工基本医疗保险待遇的退休人员有以下情形的，按照规定享受生育医疗费用待遇：

（1）未办理就医确认手续发生的生育医疗费。

（2）已办理就医确认手续（在市内产检）在市内非定点医疗机构（急诊抢救情形）或者佛山市外医疗机构分娩或终止妊娠的生育医疗费。

（3）已办理异地就医确认手续在异地发生的生育医疗费。

（4）特殊原因未在市内定点医疗机构结算的分娩住院的生育医疗费。

2.符合享受生育医疗费用待遇条件的用人单位在职职工，其未就业配偶按照规定享受未就业配偶生育医疗费用待遇。

（三）生育医疗费用零星报销的办理时间

参保人应在分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内向参保所在地社会保险经办机构申请零星报销。

二、所需材料

参保人到卫计部门办理生育登记后再申请。

（一）《佛山市申领生育/医疗保险待遇承诺书(社保)》；
（二）《使用发票申领医疗/生育保险待遇承诺书》；
（三）全国统一的医疗收费电子票据打印件或财税部门监制的加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件；
（四）与收据（发票）金额及日期相符的医疗费用明细汇总清单。
（五）符合申领职工未就业配偶待遇的参保职工，还需提供结婚证及其配偶的以下任一未就业证明资料的原件及复印件：
1、《就业失业登记证》或《就业创业证》；

2、民政部门核发的《残疾证》及县级以上相关部门出具的完全丧失劳动能力的证明；

3、配偶居住地（户籍地）村居委会提供的未就业证明；
4、配偶户籍为本市户籍的提供户籍证明，为外籍的提供护照，为港澳台籍的提供通行证或内地居住证明材料；
5、配偶户籍为外市户籍的，提供户籍证明及外市户籍地社保机构出具的未在当地参加生育及医疗保险或未享受生育医疗费报销的证明。
（六）已办理就医确认的参保职工，因特殊原因未在市内定点医疗机构直接结算分娩或终止妊娠住院医疗费的，还需提供：《佛山市定点医疗机构生育保险非直接结算登记表》（该表由医疗机构提供给参保人）。

三、办理时限

属于申请零星报销生育医疗费用的，社会保险经办机构应当及时审核，符合支付条件且申请资料齐备的，社会保险经办机构在接到申请后30日内支付有关费用；不符合支付条件的，在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。
 

四、办理程序

符合享受生育医疗费用待遇条件的职工可在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内向参保所在地社会保险经办机构申请零星报销。
 

五、办理途径

（一）线下办理

1、预约方式
为保证广大市民办事安全有序，在疫情防控期间，社保办事处服务大厅实行“全预约”办事，请市民务必先通过电话或微信预约后，方可到现场办理。预约后请按照预约时间前往办理，减少现场逗留时间。 
（1）电话预约：拨打区政务热线22838180进行预约。 
（2）网上预约：登录“顺德政务百事通”微信号进行预约。 
2、窗口办理
（1）办理地址
可跨镇街办理。详见《顺德区社会保险基金管理局办事指引》
（2）办公时间
星期一至星期五上午8:30-12:00，下午2:00-5:30
3、有无支持自助终端机办理
无

（二）线上办理

广东政务服务网 http://www.gdzwfw.gov.cn/?region=440606，搜索“生育医疗费支付”，点击“在线办理”，按提示办理即可。

六、收费项目信息

无
 

七、制定依据

《佛山市职工生育保险实施办法》（佛府办[2015]50号）
《佛山市职工生育保险待遇申办规定》（佛社保〔2021〕2号）
《佛山市社会保险基金管理局关于调整医疗、生育保险业务经办规定的通知》（佛社保〔2019〕7号）

《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号）本规定自2021年10月1日起施行。

八、咨询监督

12345或22838180
 

九、注意事项

（一）其他材料注意事项

1、各表格资料下载网址
顺德区社会保险基金管理局网站http://www.shunde.gov.cn/gdsdsi
2、参保人因妊娠合并症、并发症住院的医疗费用参照基本医疗保险政策执行。宫外孕终止妊娠按生育医疗费核报。
3、职工怀孕期办理就医确认手续的，办理就医确认前的产前检查费用生育保险基金不予支付。职工符合条件但分娩出院后仍未办理就医确认手续的，有关生育医疗费用应到参保所在社保经办机构申请办理零星报销。
4、未在规定的时间内提出生育保险待遇申请的，生育保险基金不予支付。
5、参保职工和单位对提供的资料的真实性负责。当出现发票与清单就诊时间不一致，费用金额不一致、姓名等基本信息与系统信息不相符、资料盖章不清晰或资料不规范等情况令资料的真实性存疑时，参保单位或职工应配合重新提供资料或能证明资料真实性的材料。
6、非中国大陆户籍人员
夫妻一方为外国籍或港澳台籍人员在境内生育的，办理生育医疗费用零星报销手续前需到计生部门登记生育情况。夫妻双方均为外国籍/港澳台籍人员在境内生育的，办理生育保险待遇相关手续时，还需提供结婚证明，无需进行计生情况承诺。
7、非中文材料
办理相关手续提供的非中文的证明材料的，需同步提供中文译本，并由参保人在译本上签署真实性保证。
8、零星报销或待遇重核应支付参保人医疗待遇的，其款项原则上全额发放到社会保障卡的金融账户。未领取或未激活社会保障卡的，填写《佛山市申领生育/医疗保险待遇承诺书(社保)》，申请将相关款项划拨至其指定的有效金融账户。
9、本业务可由他人代办申请（按指引填写相关表格即可，无需携带代办人的证件资料）。

（二）报销标准

1、未办理就医确认手续的参保人，其生育医疗费用（包括：市内外医疗机构发生的符合规定的住院分娩、门诊产前检查、住院或门诊终止妊娠的医疗费用）按阴式分娩3000元、剖宫产5000元的结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。

2、已办理就医确认手续（在市内产检）但在市内非定点医疗机构（急诊抢救情形）或者市外医疗机构分娩或终止妊娠的参保人，其分娩或终止妊娠住院的医疗费用按阴式分娩3000元、剖宫产5000元结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销；其在市内非选定医院或市外医疗机构通过门诊实施终止妊娠所发生的生育医疗费用，按市内定点医疗机构产前检查定额标准（1300元）核报，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。

3、已办理异地就医确认手续的参保人，其产前检查的医疗费用按生育保险产前检查定额结算标准（1300元）予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销；其在异地分娩或终止妊娠住院的医疗费用按阴式分娩3000元、剖宫产5000元结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。其在异地通过门诊实施终止妊娠所发生的生育医疗费用，按市内定点医疗机构产前检查定额标准（1300元）核报，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。已办理就医确认手续的职工，变更为市外产前检查医疗机构的，申请零星报销时，在扣除变更前选定的医疗机构已发生的生育医疗费后，其余产前检查的医疗费用按生育保险产前检查定额结算标准的剩余差额予以报销，低于结算标准剩余差额的，按实报销

4、职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇，按照佛山市基本医疗保险一次性生育医疗补贴标准执行，即阴式分娩1500元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩3000元。职工未就业配偶已享受城乡居民医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的生育待遇或者失业人员生育保险待遇的，不再享受生育医疗费用待遇。

5、因特殊原因未在市内定点医疗机构结算的住院分娩的生育医疗费，零星报销时按生育保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准进行核定。

6、产前检查定额1300元/人。

（三）医疗费用规定

1、生育医疗费用的有关规定
生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。其中生育医疗费用的相关规定如下：
（1）其中生育医疗费用包括符合国家和省规定的产前检查、终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）、分娩住院期间的费用，终止妊娠、分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的费用。
（2）下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围：
①因为医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用。
②应当由公共卫生负担的或者按规定应当由人口计生部门支付（或免费）项目的费用。
③应当由医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用。
④在国外或港澳台地区发生的生育医疗费用。
⑤法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。
 
2、特殊人群的生育医疗费用待遇
（1）职工未就业配偶
符合国家计划生育政策、发生生育医疗费用的上月按时足额缴纳生育保险费，其职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇，分娩日期在2017年1月1日后的，按照佛山市基本医疗保险一次性生育医疗补贴标准执行，即阴式分娩1500元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩3000元。具体需在分娩次日起3年内向职工参保所在地社会保险经办机构申请零星报销。
职工未就业配偶（含符合及不符合国家计生政策的）产检、妊娠期间流产、病理引产以及因妊娠合并症、分娩并发症住院且出院时不伴分娩的住院医疗费用不纳入生育保险报销范围。
职工未就业配偶已享受城乡居民医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的生育待遇，或者失业前已参加生育保险，在领取失业保险基金期间按规定享受失业人员的生育医疗待遇的，不再以职工未就业身份享受生育医疗费用待遇。
职工未就业配偶按照分娩时职工生育保险参保地规定享受生育保险待遇或者生育医疗费用待遇。
（2）退休人员
符合国家计划生育政策的职工，达到法定退休年龄后发生符合我市有关规定的生育医疗费用，从生育保险基金中支付。具体待遇及手续参照在职职工的相关规定执行,其中符合国家政策的门诊终止妊娠费用纳入产前检查结算标准，符合国家政策的住院终止妊娠按阴式分娩的结算标准执行。不符合国家政策的终止妊娠费用不纳入生育及医疗保险报销范围。
（4）注意事项：
上述特殊人群不享受生育津贴待遇。
上述特殊人群办理生育医疗费用零星报销的具体条件、待遇及手续请详细查阅具体的知识内容。

3、境外人员的生育保险待遇
在本市就业的外国籍人员和港、澳、台籍人员（以下统称为境外人员）参加生育保险，按以下规定执行，如国家和省有新的规定，从其规定。
（1）用人单位应按照《佛山市职工生育保险实施办法》（佛府办[2015]50号，以下简称“50号文”）规定，为依法招用的境外人员参加本市生育保险，并按时、足额缴纳生育保险费。
（2）参保境外人员按50号文规定享受生育医疗费用待遇。
（3）中国内地居民与境外人员结婚后在境内生育的，执行中国内地居民一方户籍所在地有关生育政策的规定，并按规定享受生育医疗费用待遇和生育津贴。具体申办资料详见相关待遇手续。在境外生育无法提供计划生育证明的，申领生育津贴时需提供结婚证明原件及复印件。
（4）夫妻双方均为境外人员，或者一方为境外人员在境外生育的，生育保险基金支付其最多不超过两次因分娩所发生的生育津贴。办理生育保险相关手续时，需提供结婚证明原件及复印件，不需要提供符合计划生育规定的证明。

（四）生育保险就医报销

1、已办理就医确认手续的参保职工凭社会保障卡或身份证明在市内选定的医疗机构接受产前检查医疗服务并现场直接结算（无报销限额）；在市内定点医疗机构分娩或终止妊娠住院时，应在入院3日内办理生育保险入院登记，出院时凭社会保障卡或身份证明在定点医疗机构现场直接结算（无报销限额）。其发生的生育医疗费属于生育保险基金支付的部分，先由定点医疗机构记账，再由社保经办机构与定点医疗机构结算；属于个人自付的，由定点医疗机构直接向参保职工收取。在市外医疗机构或市内非定点医疗机构分娩或终止妊娠住院的，其发生的生育医疗费由个人先垫付，分娩次日起3年内向参保所在地社保经办机构申请零星报销。
2、已办理就医确认的职工在市内定点医疗机构分娩或终止妊娠住院，其住院的生育医疗费应在定点医疗机构现场直接结算，因特殊原因未在定点医疗机构直接结算的，定点医疗机构应在社保系统中办理非直接结算登记，出具《佛山市定点医疗机构生育保险非直接结算登记表》，由职工持此表到参保所在地社保机构办理零星报销。
3、已办理就医确认变更手续的：
（1）职工原选定市内定点医疗机构产检，且变更产前检查到其他市内定点医疗机构的，可凭社会保障卡或身份证明在变更后选定的定点医疗机构现场结算；
（2）职工原选定市内定点医疗机构产检，且变更产前检查到市外城市的，变更后的产前检查费用由个人先垫付，分娩次日起3年内向参保所在地社保经办机构申请零星报销；
（3）职工原选定市外某城市产检，且变更产前检查到市内定点医疗机构或市外其他城市的，其发生的所有产前检查医疗费由个人先垫付，分娩次日起3年内向参保所在地社保经办机构申请零星报销。
以上1至3款情形变更后的产前检查费用报销额度为产前检查的定额（1300元）减去在原选定医院已报销的额度。申请零星报销时，在扣除变更前选定的医疗机构已发生的生育医疗费后，其余产前检查的医疗费用按生育保险产前检查定额结算标准的剩余差额予以报销，低于结算标准剩余差额的，按实报销。
若职工在选定的定点医疗机构记账的生育医疗费已超出定点医疗机构产前检查结算额度的，不予办理变更手续。
（4）职工当次住院分娩或流产后因病情需要转市外医院的，按基本医疗保险相关规定办理。
（5）职工怀孕期办理就医确认手续的，办理就医确认前的产前检查费用生育保险基金不予支付。职工符合条件但分娩出院后仍未办理就医确认手续的，有关生育医疗费用应到参保所在社保经办机构申请办理零星报销。
（6）2017年1月1日起职工因妊娠合并症、并发症需到市外住院，且出院时不伴分娩或流产的参保职工，相关的医疗费用按我市基本医疗保险规定核报。
（7）已办理市内就医确认手续，但在非选定的市内定点医疗机构门诊发生的产检医疗费用；或已办理异地就医确认手续，但在非选定城市的医疗机构门诊发生的产检医疗费用，均不纳入我市生育保险报销范围。

（五）参保人流产的报销问题

1、女职工符合参保人国家计划生育政策的流产医疗费用报销
（1）门诊流产的医疗费用纳入生育保险产前检查定额范围内：
①已办市内就医确认手续，且在选定的市内产检医院门诊流产的，在定点医疗机构现场结算；
②已办就医确认手续，在市内的非选定产检医院或市外医疗机构通过门诊实施终止妊娠所发生的生育医疗费用，按市内定点医疗机构产前检查定额标准核报（1300元），低于定额标准按实核报，超出部分不予报销；
③未办理就医确认手续的，按零星报销手续办理，具体：职工未办理就医确认手续的，其终止妊娠医疗费（含产前检查）用按阴式分娩3000元、剖宫产5000元的结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。
（2）住院期间流产发生的医疗费用纳入生育保险医疗费用核报范围内，按以下标准执行：
①在市内生育定点医疗机构住院的，已办就医确认手续（市内或异地），在市内定点医疗机构现场结算；若符合享受条件的职工已出院结算，且未办理就医确认手续的，可按规定办理零星报销手续，具体待遇标准同本条第（一）款第3点。
②在市内非定点及市外的医院住院，已办就医确认手续（市内或异地），需办理零星报销手续（终止妊娠待遇标准按阴式分娩3000元、剖宫产5000元报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销）；未办理就医确认手续的，按零星报销手续办理，具体待遇标准同本条第（一）款第3点。

2、参保人不符合国家计划生育政策的流产医疗费用报销：
根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号）第十四条及《佛山市职工生育保险实施办法》（佛府办[2015]50号）第十四条均规定，应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用不纳入生育保险基金支付范围。另外，按照我市基本医疗保险的相关规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围。因此，参保人政策外怀孕并流产发生的医疗费用，生育保险基金及基本医疗保险基金均不予支付，建议可到所属镇街计生部门咨询报销事宜。

（六）生育保险待遇业务办理、核报结果等情况的具体查询途径

可持社会保障卡（身份证）到各社保经办机构查询，按需打印费用结算单、生育津贴核定表等单据。

（七）生育保险其他规定

1、生育保险待遇按分娩（终止妊娠）或施行计划生育手术日期的待遇标准进行核定。
2、未在规定的时间内提出生育保险待遇申请的，生育保险基金不予支付。
3、职工和职工未就业配偶按照分娩时职工生育保险参保地规定享受生育保险待遇或者生育医疗费用待遇。
4、分娩或终止妊娠时不符合享受生育保险待遇但符合享受医疗保险生育医疗补贴待遇的参保职工，按基本医疗保险的有关规定享受待遇，不再享受生育津贴。
5、用人单位未按照规定为职工办理社会保险登记或未按时足额缴纳生育保险费的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理；造成职工或者职工未就业配偶不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照本我市有关规定的生育保险待遇标准向职工支付相关费用。用人单位未足额申报单位职工工资总额，给职工造成的损失，由用人单位给予赔偿。用人单位未按照规定支付职工生育津贴或者截留职工的生育津贴的，由社会保险行政管理部门责令改正；逾期不改正的，可依法对用人单位处2000元以上2万元以下的罚款。
6、参保职工和单位对提供的资料的真实性负责。当出现发票与清单就诊时间不一致，费用金额不一致、姓名等基本信息与系统信息不相符、资料盖章不清晰或资料不规范等情况令资料的真实性存疑时，参保单位或职工应配合重新提供资料或能证明资料真实性的材料。
7、隐瞒事实真相、出具伪证或者其他不正当手段参加生育保险的，依法由社会保险行政管理部门责令改正，并处2000元以上2万元以下的罚款；相关人员已享受生育保险待遇的，依法由社会保险行政管理部门责令退回社会保险经办机构支付的生育保险待遇费用，并处相应金额2倍以上5倍以下的罚款。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出或者生育保险待遇的，依照《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。
8、《佛山市职工生育保险待遇申办规定》（[2015] 31号）自2015年12月1日实施，适用对象为：2015年12月1日起申请生育保险待遇的参保单位或参保职工。
9、《佛山市职工生育保险实施办法》（佛府办[2015]50号）自2015年12月1日起施行，《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工生育保险试行办法的通知》（佛府办〔2013〕2号）同时废止，此前本市有关生育保险规定与该办法不一致的，按该办法执行。

十、常见问题

（一）参保人7月-10月都是当月按时足额缴纳生育保险费，那么参保人可享受的生育保险待遇的时间段是什么？
答：8月-11月期间可以享受。
 
（二）参保人7-8月足额缴纳生育保险费，9月欠费，10月按时足额缴费并补缴9月的生育保险费，那么参保人可享受的生育保险待遇的时间段是什么？
答：8、9、11月可以享受，由于9月欠费，所以10月不能享受待遇。

（三）生育医疗费用发票遗失如何补办（2015年12月1日起）？
参保人遗失医疗机构收费票据的，申请零星报销时需填写《佛山市遗失收费票据申请审批表》，说明遗失票据的原因（如果被盗抢有报警的，需提供报警回执），提供加盖医疗机构印章的财税部门统一监制的医疗费用票据复印件。
表格资料下载网址：佛山市社会保险基金管理局网http://fssi.foshan.gov.cn或顺德区社会保险基金管理局网站http://www.shunde.gov.cn/gdsdsi
 
（四）（疫情）延缴期间，医疗生育保险待遇如何享受？
答：疫情期间，延迟缴纳社保费的企业参保人，其医疗和生育保险待遇按如下规定享受：
1、先享受医疗生育保险待遇。2019年12月已缴费达帐且在延缴期（2020年1月起至疫情解除结束当月）未办理停保减员的参保人员，可按规定享受医疗生育保险待遇（医保个账除外）。 
2、医保个账暂停发放。参加基本医保二档的企业参保人员的医疗保险个人账户在延缴期间暂停发放，待企业补缴医保费后再由社保部门按规定予以一次性补发。
3、保费补缴与疫情后的待遇。企业须按规定在疫情解除结束后的三个月内（从疫情解除的次月起计算，下同），完成延缴期欠缴保费的补缴达账，否则将作相应处理；疫情解除后的次月起，用人单位应当每月如期申报缴纳保费，缴费达帐后单位参保人员按规定享受医疗、生育保险待遇。
4、相关约束。企业在疫情解除结束后的三个月内未按时足额补缴保费的，将被依法追缴所欠保费；企业参保人员在延缴期的欠费月份内已享受医疗、生育保险待遇的，由社保部门予以追回。
5、其他。办理退休延后缴费的不能参照上述规定进行处理。

（五） 医疗、生育保险待遇报销的到账时间（2017年1月1日起）？
答：1、医疗费用零星报销（含一次性生育医疗补贴）：经社保机构业务部门审核资料齐全的医疗保险零星报销30日内办结，审核后还需完成财务流程，最后再划拨到参保人提供的账户中。无需办理签收手续，参保人可根据社保经办机构所出具的《受理告知》上的指引，到金融机构查询报销费用的到账情况。 
2、生育医疗费用零星报销：无需办理签收手续。对于符合支付条件且申请资料齐备的，社会保险经办机构在接到申请后30日内支付有关费用；不符合支付条件的，在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。 
3、生育津贴：无需办理签收手续。对于符合生育津贴支付条件的，社会保险经办机构应当在接到拨付申请之日起30日内拨付，不符合支付条件的，应当在30日内作出不予拨付的书面决定并说明理由和依据。 

（六）男性和已过生育年龄的女性职工为什么要参加生育保险？
答：根据《中华人民共和国社会保险法》第四条：“中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费”和第五十三条：“职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费”的规定，因此，即使是男性和已超过生育年龄或已做节育措施的女性职工，用人单位也须依法为劳动者参加缴纳生育保险费，不能选择不参保。
顺德区社会保险基金管理局